中国中西医结合学会会员入会申请表
会员登记号： （不填） 申请日期：
姓名 | 性别 | 出生年月 | 照片 | ||||||||
民族 | 政治面貌 | 专业 | |||||||||
国籍 | 语种 | 现有文 化程度 | |||||||||
证件类型 | 证件号码 | ||||||||||
通 讯 地 址 | 邮编 | 联系电话（手机） | |||||||||
电子邮箱 | |||||||||||
工作单位名称 | |||||||||||
工作单位地址 | |||||||||||
现
任
职
务 | 职 称 | ||||||||||
专 职 | |||||||||||
兼 职 | |||||||||||
最 后 学 历 | 学 校 名 称 | 专 业 | 起 止 年 月 | ||||||||
国内 | |||||||||||
国外 | |||||||||||
主
要
经
历 | |||||||||||
有何主要科学技术工作成果及著作 | |||||||||||
专长科目 | |||||||||||
已经参加哪些其它学会？职务? | |||||||||||
愿意参加本学会哪方面专业活动 | |||||||||||
单位意见 |
（签名盖章）
年 月 日 | ||||||||||
总会审查意见 |
年 月 日 | ||||||||||
备 注 | |||||||||||
申请人（签名）：
年 月 日
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时另加附页，本表须正反打印。
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